透過出院準備銜接長照服務，轉介居家復健師協助豪美透過訓練慢慢回復身體功能。.jpg

透過出院準備銜接長照服務，轉介居家復健師協助豪美透過訓練慢慢回復身體功能。.jpg

出院準備個管師一條龍服務，無法站立的豪美，現有自己的家，在家中更能站立行走.jpg

在醫療服務中，治療疾病固然重要，然而，如何幫助患者在出院後能夠回歸原來的生活，重建未來，更是不可或缺的一環。

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豪美(化名) 是一位重度智能障礙患者，育有一女一男，兒女雖成年，但均靠打零工維生，女兒小美是身障，兒子還需負擔3個子女的生活費，入不敷出，一家四口分三處居住，老王在租屋處靠資源回收，維持生計，年初時，屋主認為屋內堆積雜物，拒絕再租屋給老王夫妻，於是夫妻倆轉展改做清潔打掃工作，住在老闆提供的工廠倉庫，一個月後無故遭老闆辭退後，開始流落街頭，豪美與老王在公園流浪期間，老王因病住院治療，出院後被安排入住機構，僅剩豪美獨自在公園流浪，屋漏偏逢連夜雨的豪美在4月21日晚上出現右側肢體無力，輾轉被緊急送至臺北榮民總醫院新竹分院，診斷為腦梗塞。

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北榮新竹分院社醫中心出院準備黃玉華個管師表示，住院期間，臺北榮民總醫院新竹分院出院準備團隊在詳細評估後發現：要如何讓豪美出院後可以照顧自己、有個遮風避雨住所、協助使用身障福利、子女無力扶養….等等問題，於是，出院準備個管師啟動跨團隊與家庭會議機制，與新竹縣南區身心障礙者服務中心身障社工和家屬共同討論後續照顧問題，在會議中，小王愁眉不展的安靜坐在角落，在出院準備個管師多次引導下，表示因自己靠打零工維生，本身經濟收入不穩定且要負擔3名子女生活費，真的無力負擔媽媽後續照顧費用，之後在醫療團隊提供各類社會福利或補助訊息下，且會盡最大努力協助申請各項經費後，逐步打開小王心防，進而使得小王願意配合醫療團隊，共同努力讓豪美在病情穩定後出院。

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黃玉華個管師提及，然而，要如何讓豪美出院後可以照顧自己生活起居及有個遮風避雨住所，於是，復健師展開了有計畫的專業訓練，讓個案用健側左手協助右手拿取物品喝水、吃東西……等，使得豪美能維持基本生活所需；至於，出院後有個遮風避雨住所，出院準備個管師主動出擊和身障社工討論與合作，積極協助申請低收…等各項社會福利。在出院前一周，復健師表示，因剛開始訓練移位，還無法站立，容易跌倒。

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此時，立刻觸動出院準備個管師敏感的神經，出院準備個管師立刻展開協助申請長照服務資源，豪美在20多天住院治療後出院回家了，居家服務員無縫接軌到家協助豪美日常生活，讓豪美順利在家療養。

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臺北榮民總醫院新竹分院醫療團隊與新竹縣南區身心障礙者服務中心身障社工的跨界跨團隊合作共同努力下，使得，豪美一家人從居無定所到目前一家4口同住一屋簷下，相互照顧有家的溫暖及凝聚向心力。目前豪美持續進步中由復健師到宅做復健，自己可站立囉，這一過程顯示了愛與關懷在醫療服務中的深遠影響。